Nombre

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Apellido Paterno

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Apellido Materno

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Sexo

Seleccione F M

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Fecha de nacimiento

Mes Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre Dia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Año 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 1915 1914 1913 1912 1911 1910

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Nacionalidad

Seleccione nacionalidad Mexicana Africana Asiática Australiana y anexos Caribeña Centroamericana Europea Norteamericana (EUA y Canadá) Sudamericana

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Estado Civil

Seleccione estado civil Casado(a) Soltero(a) Divorciado(a) Unión Libre Viudo(a) Otro

Preparatoria de procedencia

Seleccione preparatoria En el extranjero Otra Privada en el DF Privada fuera del DF Pública fuera led DF incorporada a la Universidad Estatal Pública no UNAM en el DF UNAM

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Promedio final de la preparatoria

Incluyendo dos decimales ej. 9.16

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Seleccione idiomas que domina (habla, lee, escribe)

Español	Alemán
Inglés	Italiano
Francés	Hebreo
Otro idioma:

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Seleccione la causa que mejor describa el por qué estudió Medicina

Seleccione causa Lo ignoro Por beneficio económico Por casualidid Por influencia familiar Por prestitgio Por vocación de servicio Porque me atrajo

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Realizó un curso propedéutico (premédico) previo al ingreso a su Escuela o Facultad de Medicina

Si No
Lugar en donde realizó su propedéutico

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Escuela o Facultad de Medicina procedencia

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Número de cuenta, folio, alumno o similar

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Promedio final de la carrera de medicina

Incluyendo dos decimales ej. 9.16

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Promedio final ciclos básicos

Incluyendo dos decimales ej. 9.16

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Promedio final ciclos clínicos cursados hasta ahora

Incluyendo dos decimales ej. 9.16

¿Utiliza Ud. regularmente bases de datos electrónicas para obetener información médica actualizada?

Si No

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¿Considera Ud. que le atrae la investigación médica?

Si No

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¿Qué especialidades tiene Ud. en mente?

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En relación a futura práctica profesional, Ud. preferiría efectuarla en un medio:

Selecione medio Combinando ambos Privado Público Sin preferencia

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Al igual que en la pregunta previa, Ud. preferiría trabajar como médico en un futuro en:

Selecione zona En el campo En el extranjero Sin preferencia Una ciudad media del interior del país Una ciudad pequeña del interior del país Una gran zona metropolitana

¿Cuántos hijos tiene usted?

Seleccione número de hijos 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10+

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¿Qué roles desempeña usted?

Sólo estudiante	Padre o Madre
Trabajador(a) remunerado(a)	Trabajador(a) voluntario(a)

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Señale con quién vive actualmente

Seleccione con quién vive actualmente Amistades Esposa de su padre/esposo de su madre Hermanos(as) Madre Madre y Padre Otros familires Padre Pareja Solo

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Indique el número total de presonas que viven con usted

Seleccione número de personas 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 15+

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El lugar donde Ud. vive es:

Seleccione tipo de hogar Casa de huéspedes Casa propia Casa rentada Departamento propio Departamento rentado

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Nivel máximo de estudios de su madre

Seleccione nivel de estudios Sin escolaridad Primaria Secundaria Estudios Técnicos Preparatoria Licenciatura Posgrado

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Nivel máximo de estudios de su padre

Seleccione nivel de estudios Sin escolaridad Primaria Secundaria Estudios Técnicos Preparatoria Licenciatura Posgrado

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En orden de importancia, contribye(n) económicamente al sostén de su familia

(-) No contribuye (1) Quien más contribuye (6) Quien menos contribuye

• Madre - 1 2 3 4 5 6
• Padre - 1 2 3 4 5 6
• Hermanos - 1 2 3 4 5 6
• Otros familiares - 1 2 3 4 5 6
• Usted mismo - 1 2 3 4 5 6

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¿Planea Ud. conducir su automóvil propio al hospital?

Si No

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Señale si usted:

Realiza ejercicio regularmente
Es totalmente sedentario

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Señale en escala de 0(nada) al 10(mucho) que tanto le apoyan cada una de las siguientes personas

Señale en escala de 1(poco) al 10(mucho) que tanto importantes son para Ud. los siguientes intereses

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Problemas personales, familiares, de trabajo, etc., que tiene Ud. actualmente

Seleccione tipo de problemas De salud familiares De salud personales Económicos Emocionales Personales Otros Sin problemas

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Con base a la respuesta anterior, señale que impacto tiene(n) para Ud. actualmente dichos problemas

Seleccione impacto Ninguno Mínimo Moderado Importante Muy Importante

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¿Usted fuma?

Si No

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¿Usted usa alguna otra droga?

Si No

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¿Ha Ud. experimentado la sensación de que no vale la pena vivir?

Si No

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Seleccione la causa que mejor describa sus motivaciones para haberse acercado a una institución de salud privada para realizar el programa que solicita

Seleccione motivación Porque me atrajo Influencia Familiar Presión Social Cusalidad Recomendación de un profesor Por consejo médico Platicas con amigos o compañeros